新生兒黃疸

陳昭惠醫師

當血清中的膽紅素濃度超過5毫克/毫升時,臨床上就可以看出嬰兒的黃疸.新生兒黃疸是一個常見的現象,區分生理性黃疸及病理性黃疸對照顧的醫護人員而言也是一個很大的挑戰.

膽紅素的代謝

血液中衰老的紅血球佔了膽紅素來源的75%,其餘25%則來自於肝臟中非血色素之原血紅素蛋白質及游離原血紅素的代謝,及骨髓中無效的紅血球生成.當膽紅素離開網狀內皮系統後,在血漿中和白蛋白結合.當血液到達肝臟時,膽紅素和白蛋白分離,經由ligandin(如Y蛋白質)攜入肝細胞內,在肝臟內和尿干酸(glucuronic acid)結合之後,經由膽道排出至小腸,再由大便排出.過程中有一部分結合型膽紅素被尿干酸化物酵素作用又分解成游離的膽紅素,由腸道肝循環回收.

造成生理性黃疸的幾個因素如下:

1. 膽紅素的製造較多. 由於新生兒的紅血球量較多,且壽命較短.

2. 腸肝循環增加,膽紅素的回收增加.

3. 肝臟吸收膽紅素ligandin功能不全.

4. 肝內膽紅素結合功能不全.

5. 肝臟排出功能不全.

　

生理性及病理性黃疸

在區分生理性或病理性黃疸時,大部分學者最常使用的五個標準是:

1. 出現的時間.生理性黃疸多在出生三天後出現,病理性黃疸則在二十四小時內即出現.

2. 上升的速度.如果膽紅素上升速度每天超過5毫克/毫升時,要考慮病理性黃疸.

3. 最高值.足月兒超過12.9毫克/毫升,早產兒超過15毫克/毫升時,要考慮病理性黃疸.

4. 維持時間.足月嬰兒超過一至兩週,早產兒超過二至三週時要考慮病理性黃疸.

5. 直接型膽紅素.如果超過2毫克/毫升,或是超過全部膽紅素值的20%時,要考慮病理性黃疸.

但是這些標準是依西方人的常模而定的.有一些因素會影響膽紅素的正常值, 如:東方人,母親糖尿病,母親在生產過程使用催產素,diazepam,及硬膜外麻醉,臍帶較晚夾,以真空分娩,使用產夾,臀位產,哺餵母乳,熱量攝取不足,出生後體重減輕太多等,會使嬰兒血中膽紅素增加.

與母乳哺餵有關的黃疸

隨著母乳哺餵率的增加,我們可看到較多的嬰兒黃疸.可能的機轉包括肝臟清除膽紅素功能降低: 因為熱量攝取減少,母乳中的抑制物,如prgnanediol, 游離脂肪酸,其他抑制物或是遺傳因素;及腸肝循環增加:因為胎便排出慢, beta尿肝酸化物酵素,urobilinogen形成減少,及膽鹽的異常.和哺乳有關的黃疸一般將其分為兩種:一為早發性--母乳哺餵性黃疸(breatfeeding jaundice),發生於生理性黃疸期;一為晚發性--母乳性黃疸(breastmilk jaundice),於出生十到十四天出現,可持續二到三個月才完全消退.由字面上可知早發性黃疸的發生與母乳哺餵的技巧比較有關,多篇的醫學研究皆發現同為哺餵母乳,餵食次數較的嬰兒較不會有黃疸.出生後儘早開始哺餵母乳,一天至少餵八到十二次以上,可以預防這種黃疸發生.根據國外文獻報告,添加葡萄糖水或是開水,反而會使黃疸更嚴重. 晚發性黃疸發生時,通常母親之奶水量都已經相當充沛,嬰兒體重增加也很好. 一般而言,與母乳有關的黃疸並不會造成核黃疸.目前文獻上僅有一例膽紅素高達39毫克/毫升合併核黃疸之病例報告.

核黃疸(膽紅素腦症)

一般醫師擔心嬰兒黃疸主要是擔心黃疸所造成的腦症,也就是所謂的核黃疸.在急性期的頭一天可出現木殭,低肌張力,吸吮力差.之後,在一周內轉變為高肌張力及角弓反張,可能伴有發燒. 一週後,肌張力又再度減低.有些孩子在一兩年後才出現慢性的腦症,主要特徵為外錐體失調,尤其是徐動症;聽力障礙,尤其是神經性聽障;注視麻痺,尤其是向上的注視;及智能障礙,但多為輕度.經過這幾十年的研究認為,對於足月健康無溶血疾病的嬰兒,腦性麻痺或是聽力障礙與膽紅素的數值高低並無正性關係.不僅是膽紅素值高就會造成核黃疸,還有其他的重要因素, 一為游離性膽紅素增加,如:低血白蛋白,酸血症(白蛋白和膽紅素的結合變鬆),藥物,如磺胺類藥物及脂肪酸(和膽紅素競爭白蛋白的結合);另一則為血腦阻隔(Blood Brain Barrier)之通透性增加及神經元之易傷度增加,如:早產,敗血症,窒息,缺氧,高血二氧化碳,低體溫等.

臨床處理

診斷

臨床上當我們遇到一個黃疸的新生兒時,最重要的就是區分這是生理性或是病理性黃疸.除了要注意有沒有核黃疸的危險因素之外,下列症狀也是需注意的表徵: 黃疸在出生24小時內發生,一天上升的速度超過5毫克/毫升,嬰兒有嘔吐,活力差,食慾不振,發燒,高頻率哭聲,小便變濃茶色,及大便顏色變白等.

我們可以根據發病的天數作為鑑別診斷的工具之一:

新生兒的黃疸在未接受照光治療前,可由其皮膚泛黃的程度大略了解其膽紅素指數高低.一般而言,只有臉部及結膜泛黃,膽紅素指數約5毫克/毫升.如果胸部及肚臍周圍皮膚也泛黃,膽紅素指數約10毫克/毫升.當大腿皮膚也泛黃時,膽紅素指數約達15毫克/毫升.當手掌背及腳掌底都泛黃時,膽紅素指數約已經超過20毫克/毫升了.

當臨床上看到嬰兒出現黃疸時,可先用經皮黃疸測試儀(jaundice meter)以非侵入性的方式,大約評估黃疸的程度並追蹤.黃疸在第一天就出現,經皮黃疸測試儀之指數超過20,或是已經在接受照光治療的嬰兒,應做血清膽紅素之分析.

病史的詢問應注意發病的天數,父母之血型,家族史中是否有嬰兒期的黃疸 或G6PD缺乏症,嬰兒之餵食方式,嬰兒是否有前述之危險表徵.理學檢查除了注意膚色及其分佈範圍外,應特別注意是否有淤青,產瘤,及其他感染的表現.

實驗室的檢查除了血清膽紅素的測定外,血色素,網狀紅血球,及紅血球抹片可以提供很多的幫助.另外,如考慮是早期溶血的話,可加做Coombs'test.懷疑G6PD缺乏者,可加測G6PD值.懷疑感染時,可考慮細菌培養.

並非每一個黃疸的嬰兒都需要如此多的檢查,建議在高度懷疑或是家族史中有溶血性疾病,出生一天內就出現的黃疸,或是黃疸指數高達近於需換血的程度才做上述檢驗.

治療

照光及換血是治療嬰兒黃疸的兩大方式,但是這兩種方式並不是絕對安全無害的.這十幾年來對足月嬰兒,非溶血性黃疸的處理趨向於較溫和的作法.但是如果有核黃疸高危險的嬰兒,則應積極的治療.

對足月嬰兒黃疸的處理

對低體重兒的處理

與哺餵母乳有關的黃疸處理

如前所述,儘早開始哺餵母乳,並且經常性的餵食(一天至少八到十二次),可以預防黃疸的產生,不要添加開水或葡萄糖水.

一旦產生黃疸,膽紅素超過15到17毫克/毫升時,可以採取1.繼續觀察 2.停止哺餵母乳換成配方乃 3.混合餵食母乳及配方奶 4. 停止哺餵母乳加上照光 5.持續哺餵母乳,加上照光. 照光的確可以較快的降下膽紅素值,但是如果嬰兒必須因此和母親分開的話,一定要教導母親將奶水持續擠出來以維持奶水的分泌,同時也必須讓母親了解並不是她的奶水不好,以免母親不必要的停止哺餵母乳.因此在選擇處理方式時,務必考量此黃疸對嬰兒的影響及哺餵母乳對嬰兒的好處.

照光治療

作用機轉

isomerization(異構體化),photobilirubins 及 lumirubin,不需結合即可由膽汁或尿液排出.

Photooxidation(光氧化作用),使膽紅素變成水溶性,由尿液排出(佔少部份).

影響成效的因素

使用的光線

波長425到475nm效果最佳, 白光: 450-600nm ,藍光: 425-590nm, 綠光:

510-560nm.

嬰兒年齡 - 出生頭幾天的效果比之後的效果大.

光的強度及和嬰兒的距離.

身體暴露的面積越多效果越好.

持續性照光比間接性照光效果好.

照光治療很容易給予,但是相對地也比較容易被濫用,照光治療仍是會有一些副作用的,例如:腹瀉,水份散失增加,體溫不穩,暫時性皮疹, bronze-baby症候群(直接型膽紅素高時),可能傷害視網膜(所以接受一般照光治療時嬰兒必須帶眼罩),及因為母嬰的分離對母親和嬰兒行為的改變.

換血治療

使用的血型

如果是懷疑ABO血型不合造成的黃疸時,應使用和母子Rh相合的O型紅血球加上AB型血漿.如懷疑Rh血型不合時,產前備血使用Rh陰性的O型或和母親血型相合的血,產後備血則使用Rh陰性和嬰兒血型相合的血.應盡量使用三天內之新鮮血液以減少副作用.

換血使用的血量

為嬰兒血量的兩倍,可以移出嬰兒87%的血液,使膽紅素值將低至45%.但是換血後一小時內,膽紅素會由組織中再釋放至血中,而回至原來之67%.

換血過程

每次抽注約量為5ml/Kg,足月兒為20ml.一般約於一到一個半小時內完成.

換血之併發症

與導管放置及換血步驟有關者:栓塞,血栓或空氣栓塞,心律不整,壞死性腸炎,感染.

與使用的血液有關者:心臟衰竭,高血鉀,低血鈣,酸血症,血小板過低.

目前本院對嬰兒黃疸照光的標準為

換血的標準則為

如為足月健康無溶血疾病的應可放寬至23-29mg/dl才換血,但有核黃疸危險因素存在時,應降低2至3mg/dl即處理.



經皮黃疸測試儀與血清膽紅素值的相對關係

測試儀 血清中值(mg/dl) 平均值(mg/dl)

13 7.26+-0.62 7.5

14 7.92+-1.36 8.0

15 8.88+-1.18 8.5

16 9.16+-1.41 9.0

17 9.6 +-1.1 9.5

18 10.72+-1.82 10.5

19 10.96+-1.32 10.5

20 12.25+-2.21 12.0