登 革 熱 與 登 革 出 血 性 熱

台 中 榮 民 總 醫 院 小 兒 科

陳 伯 彥

※登革熱的流行病學：

登革熱是一種節肢動物-蚊子所傳播的熱帶或亞熱帶的傳染性疾病；與日本腦炎及黃熱病都是屬於同一家族的病毒。1953年菲律賓出現不少小孩發燒、頭痛、腹痛、嘔吐及紅疹後出血或休克現象，當時稱為菲律賓出血熱；1956年泰國也發現相同病例，稱之為泰國出血熱。後來統稱為出血性登革熱；東南亞地區一直是盛行的區域；而臺灣在早期也曾是流行的地區，所以有許多名稱來形容其引起的臨床疾病：如斷骨熱(breakbone fever), 紈褲子熱(Dandy fever),花束(Bouquet)、斑痧、番痧、睏痧、著睏痧、著痧、出丹、出斑、睏蛇、天狗熱、悴心熱等；雖然消聲匿跡一段時間，但是自民國七十六年高屏地區爆發流行以來，登革熱以成為本土性的疾病；而且第一至第四型的同時出現，意謂著出血性登革熱出現的潛在危機。而自民國八十四年臺北縣及臺中縣市出現本土性病例以來，登革熱已籠罩全臺灣，而不再是只有南臺灣地區而已。

表一、台灣地區登革熱流行情形 76-83

※登革熱病毒的特性：

登革熱病毒屬於黃病毒屬(Flavivirirus)，黃病毒屬的病毒主要由一群節肢動物所媒介的病毒所組成。除了登革熱病毒外，還包括日本腦炎病毒(Japanese encephalitis virus)、黃熱病毒(Yellow fever virus)、St. Louis encephalitis病毒、West Nile encephalitis病毒、Murray Valley encephalitis病毒、tick-borne encephalitis病毒、Kunjin病毒等。這些病毒因其複雜的生活史與造成的嚴重疾病(如出血熱與腦炎)，所以一直是生物學、流行病學、畜牧業與醫學上特別有性趣的研究對象。登革熱病毒大小約40- 50nm；具有外膜，遺傳物質由線狀正價單鏈RNA(linear (+)SS-RNA)構成，RNA長度約11Kb，可區分為前段5'端之結構蛋白與後段3'端之非結構蛋白區。後者可再區分為NS1,NS2A, NS2B,NS3,NS4A, NS4B與NS5等。共有四型登革熱病毒，其交差抗體保性護並不好。

※登革熱的傳播：

會傳播登革熱的病媒蚊以埃及斑蚊(Aedes aegypti)及白線斑蚊(Aedes albopictus)二種蚊子為主。其分佈與習性有所不同：埃及斑蚊性喜棲息於室內，白天吸血，高峰約在下午四 、五點，次高峰約在上午九至十點；分布於嘉義布袋以南至佳冬以北之沿海地區；活動甚少有超過200公尺；密度變化與雨量無關。白線斑蚊棲息於室外；多在屋外吸血，習性與埃及斑蚊類似，全省均有；密度變化與雨量有關。其它如波里尼西亞斑蚊(Aedes polynesiensis)及洛都斑蚊(Aedes rotumae)也可以傳遞登革熱。

※登革熱的臨床症狀：

不幸被帶有登革熱病毒的蚊子叮咬後，潛伏期約2-8天；接著的臨床表癥包括有前驅期約1-2天的頭痛、食慾差、發燒、臉潮紅、背痛等症狀；急性期約5-6天的高燒、顫抖、頭痛激烈、四肢酸痛、關節痛、胸軀紅疹延伸至四肢與臉、淋巴腫等類似流行性感冒等症狀；此為典型登革熱(表一與圖一)。少數病患(再次感染不同型別之登革熱病毒或毒性較高之登革熱病毒)會有出血的傾象：皮膚出現點狀出血斑、紫斑或淤血、流鼻血、牙齦出血或解黑便等嚴重症狀；此為出血性登革熱。更有些病患會呈現四肢冰冷、發紺、意識障礙、心跳脈搏加速、血壓降低與休克等登革休克症候群症狀。兒童感染登革熱，通常較不典型(表二)，常易診斷為感冒症候；而偏偏兒童感染後之出血性登革熱與登革休克症候群之機會較成人高，所以在流行的季節，有蚊虫叮咬之現象，繼而出現流行性感冒現象時，除須提醒家人密切觀察外，可考慮抽血檢驗作進一步之確認。

圖一、登革熱的臨床病程：

　

表二、兒童感染登革熱的特徵：

※登革熱的病理變化：

》小血管傷害

》血管周圍及內皮細胞水腫

》單核細胞浸潤

》但無明顯發炎反應

　

※登革熱的一般實驗室檢查：

可發現白血球減少(尤中性球)、病程末期有嗜酸性球增加、血小板減少、血液濃縮、輕微酸血症、低血清白蛋白、蛋白尿等。部份肝功能指數上昇、心電圖出現緩慢心搏、心率不整等。

※登革熱的診斷：

登革熱的診斷主要來自臨床上的懷疑：臨床的症狀、流行地域的考慮、疫區旅遊史與流行季節等。但確認診斷主要是依靠血清抗體的變化；部份依賴血液病毒的培養(蚊胃C6/36)；但所須時間較常，也不是大部份醫療單位所能執行；因此除對疾病的診斷及評估常易拖延，對流行病學上的監控亦會失去時效上的意義。發展敏感的分子診斷技術-反轉錄聚合媒連鎖反應，將是快速、方便而經濟的解方法。目前台中榮總小兒部實驗室引用Chang GJ et al(1994)的方法；採用位於3'端NS5的高度保存區基因作為通用引子；可同時偵測大部份黃病毒屬內的各種病毒，包括登革熱病毒、日本腦炎與聖露易腦炎病毒等，並可進一步進行分型。同時配合專一性抗體血清試驗，以提供臨床快速診斷。

※登革出血性熱與休克症候群：

》登革出血性熱的臨床症候：

》登革熱病症 + 血小板降低(<100x109/liter) + 血液濃縮(Hct.上昇 >20%)

》低血壓或窄脈搏壓(<20 mmHg)及循環衰竭或休克現象(頻脈、脈搏弱、脈搏壓變窄、血壓變低、皮膚濕冷、不安等)

》早期登革熱病症後2-5天，症狀迅速惡化，甚至多器官衰竭及出血

》止血帶試驗陽性(點狀出血、紫瘀斑)、鼻出血、牙齦出血、血便、肝腫大及壓痛、臉部潮紅、結膜充血

》未適當處理之病患，死亡率超過10%

》世界衛生組織(WHO)登革熱症候群定義：

》登革熱與登革熱出血、休克症候群的比較：

》登革出血熱的病理變化：

1、血管通透性增加：血漿滲出-低血容以至休克

2、凝血功能障礙、血小板降低、血管病變等

3、補體不活化：C3 及 C5 降低

4、病毒於巨噬細胞內增殖

》登革出血熱與登革休克症候群病生理假說

　

※登革熱與登革出血熱的治療：

》登革熱的治療：

-症狀性支持治療

-避免使用水楊酸退燒或止痛：增加出血與雷氏症候群的危險

-活性減毒疫苗發展中

》登革出血熱的治療

-及早予以症狀性支持治療

-肝素(heparin)與類固醇的使用仍有爭議

-目前無有效抗登革熱病毒藥物

※登革熱的併發症：

》水份與電解質流失

》發燒

》熱性痙欒

※登革熱的預後：

》一般良性自限性

※登革熱防治要點：

1.滅蚊

2.避蚊

3.疫情調查

4.病媒蚊監視和環境清潔

5.預防接種

※登革熱防治標準：

1.幼蟲指數：共九級 -- 一級：1- 3

二級：4- 10

三級：11- 30

四級：31- 100

五級：101- 300

六級：301- 1000 埃及斑蚊防治標準

七級：1001-3000

八級：3001-10000 白線斑蚊防治標準

九級： * 〉10000

2.住宅指數： 〉35% WHO推薦

3.容器指數： 〉20% WHO推薦

4.Breteau 指數：〉50 WHO推薦

5.幼蟲指數： 〉六 級*

　

※登革熱摘要：

◎流行病學：夏季，熱帶地區；

- 致病體：黃病毒(Flaviviridae)；SS-RNA；45nm；分四型

- 傳染途徑：蚊媒介(埃及及白線斑蚊)

- 潛伏期：5-8 天

◎臨床表癥：前驅(1-2天)頭痛、食慾差、發燒、臉潮紅、

背痛，急性期(5-6天)高燒、顫抖、頭痛激烈、四肢酸痛

、關節痛、胸軀紅疹延伸至四肢與臉、淋巴腫、感冒症狀

◎檢驗：血清抗體變化、病毒培養(C6/36)、PCR

◎併發症：登革出血症候群、登革休克症候群等

◎治療及預防：支持性、疫苗(發展中)、病媒蚊控制