水 痘 及 帶 狀 皰 疹

台中榮民總醫院小兒部陳伯彥

摘要：

水痘(Chicken pox)是兒童最常見的皮膚病毒感染，俗稱水珠；帶狀皰疹為水痘後潛伏於神經結的水痘帶狀皰疹病毒(Varicella zoster virus, VZV)經活化後沿著其分佈的神經皮節散佈所造成，俗稱皮蛇(shingles)。水痘帶狀皰疹病毒有其他皰疹病毒群一樣的臨床特徵：1)一旦感染，終生性感染 2)細胞免疫佔有重要腳色 3)水泡樣皮疹。它的大小約 0.2nm。在已知的八種人類皰疹病毒群中，它的基因是最小的，大約只有125 Kb大小。它具有高度的傳染性，同一家庭內的傳染率將近九成。經由呼吸道的空氣飛沫散佈及皮膚的接觸傳染為其主要的感染途徑。經過十一至二十一天的潛伏期後，全身性的皮疹逐漸快速顯現。部份病患會有疲倦、食慾不佳及輕度發燒現象。由於皮疹變化迅速，所以病患身上常可同時見到紅疹、紅丘疹、水泡疹、膿泡疹及痂疹等皮膚的變化；有時也會侵犯口腔黏膜及眼結膜。正常兒童歷程約三至五天；但成人、嬰兒及免疫功能不全病患通常病程較久、皮疹較多較嚴重，而且併發症也較多。最常見的併發症為次發性的皮膚細菌感染(膿痂疹、蜂窩組織炎)，其次為肺炎；其他較少見的還有骨關節炎、肝炎、出血性水痘、腦膜腦炎、角結膜炎、神經炎、腎炎、雷氏癥候群等。孕婦於懷孕早期感染較易造成眼、四肢、腦及皮膚等多種異常的“先天性水痘症候群”；而於週產期感染則易造成新生兒嚴重的散佈性感染。好發於年長及免疫功能不全病患的帶狀皰疹，除了水痘可見的併發症外，當數帶狀皰疹後的神經痛最為惱人了。一般水痘及帶狀皰疹由接觸史及典型的皮疹即可診斷。不典型的皮疹有時會與皰疹、昆蟲叮咬、疥瘡、膿痂疹、腸病毒皮疹、肺炎黴漿菌皮疹等混淆不清。進一步的確認方法包括有顯微鏡觀察水泡內巨細胞及細胞核包溶物、直接螢光抗體染色、血清抗體變化、抗原測定、病毒培養以及新近相當熱門的分子生物學方法-聚合媒連鎖反應(Polymerase chain reaction, PCR)。兒童的水痘過程良性，一般處理包括有剪指甲以減少抓癢造成的次發性細菌感染、皮膚清潔衛生與止養、口服抗組織氨止養、抗生素治療或預防細菌感染、避免使用 Aspirin以及與抵抗力不佳病人隔離等。抗病毒藥物雖然可以早期施用可以減輕症狀，但基於劑量須較大、易篩選出具抗藥性病毒株及經費上等的考量，一般不建議常規使用。對於抗力不佳病患，若不幸接觸感染則當及早施用水痘免疫球蛋白(或一般免疫球蛋白)、抗病毒藥物(包括Acyclovir、Vidarabine、famciclovir、valacyclovir、foscarnet等)、抗生素。但早期預防性的教育、施打水痘疫苗及隔離才是最好的保障。

◎水痘與帶狀皰疹的歷史：

》記錄：十六世紀歐洲

》醫學文獻記載：十七世紀

》1802 Willian Heberden: D.D. smallpox

》名稱來源：

- 水泡狀如雞鈉豆

- Child：Chicken

- Gican (Itch)：Itching pox

》細胞組織培養：1952

　

◎水痘-帶狀皰疹病毒 Varicella-Zoster virus (VZV) 特性：

Herpesviridae:大小約 150 - 200 nm

外觀與其它皰疹病毒群病毒:CMV, HSV, EBV, Variola, Vaccina 無區別

- Laminated envelope

- Icosahedral capsid: 90 nm

162 capsomeres

- ds DNA ( linear ): 124,844 b.p.

- 30 to 33 proteins

　

◎水痘的流行病學：

》全球性

》具高度傳染性：家庭間傳染率 > 85%

》盛行季節：全年性(冬、春之季)；帶狀皰疹則無

》好犯年齡：尖峰 3 至 9 歲(60%), 80% <10 歲

》併發症危險群：< 5(1)歲、 > 20 歲及免疫不全

》死亡率：7 (1970), 2 (1984) / 10,000 病例/年

》預後：多為自限性，偶有併發症

　

◎臺北地區水痘的流行病學：

◎水痘的病理發生機轉：

◎一般水痘的臨床特徵：

前驅症狀：微燒(37.5 - 39'C)、顫抖、腹痛、肌肉或關節酸痛約 2 至 5 天。

皮疹特徵："紅玫瑰花瓣上的露珠"

散佈與漫延：多由臉、頭皮往軀幹及四肢延伸

典型皮疹特徵：表淺性(癢)，通常不留疤

　

◎水痘與帶狀皰疹的診斷：

》流行病學：暴露與接觸史

》臨床症狀：全身性不同期的紅丘水泡、膿泡及痂疹

》Tzanck 染色：多核巨細胞及細胞核包容物(Cowdry A)

》電子顯微鏡：水泡內典型病毒大小及型狀

》血清學反應：CF test、ELISA、FAMA、CIE 等；

交叉反應與低免疫反應考慮

》病毒培養：HDL 細胞株

》分子生物學方法：聚合媒連鎖反應 (PCR)

　

◎水痘與帶狀皰疹病毒感染時間變化：

◎水痘-帶狀皰疹病毒接觸的免疫反應：

◎水痘-帶狀皰疹嚴重併發症的高危險群：

》陰性血清反應的孕婦及成人

》嬰幼兒

》免疫功能不全病患：癌症病患、化學治療、器官移植病患、使用免疫抑制劑病患、使用類固醇病患﹝紅斑性狼瘡、腎病症候群等﹞

》母親於產前 5 天或產後 2 天間罹患水痘之新生兒

》早產兒(<28 weeks or <1000gm)

　

◎水痘-帶狀皰疹病毒感染的一般檢驗：

》血球變化：輕微白血球增加﹝偶而減少﹞、血小板降低

》發炎指數：正常或略增

》亞臨床肝炎：77%(GOT>31)、 28%(GOT>50)

(Pitel PA. Subclinical hepatic changes in varicella infection. Pediatrics 1980; 65:631)

》胸部 X 光：瀰漫性肺部浸潤﹝小結節﹞、肺炎、肋膜積水

》皮膚感染：金黃葡萄球菌、A 群鏈球菌

　

◎免疫功能不全病患的水痘及帶狀皰疹：

》先天或後天性細胞免疫功能缺陷

先天性：早產兒、先天性 T 細胞免疫功能缺陷

後天性：癌症病患、化學治療、器官移植病患、使用免疫抑制劑病患、使用類固醇病患、AIDS

》易成全身瀰漫性感染：肺炎、肝炎

》皮疹病程較久，常白血球低

》易次發性細菌感染

》免疫球蛋白多無法遏阻散佈及死亡

》死亡率高

　

◎孕婦與新生兒水痘-帶狀皰疹病毒感染：

》屬高危險群：約 20% 併發症(肺炎、早產、流產)

》無抗体易感個体，建議 IVIG 接觸預防

》VZV 病毒及 VZV-IgG 病毒抗體皆可通過胎盤：孕婦於產前 5 天或產後 2 天間水痘之新生兒罹患率17% (其中死亡率>30%)；

》懷孕早、中期的水痘易有先天性水痘症候群；於懷孕早期(8-20 週)約 2%

》週產期：母與子紅疹平均間隔 9-15 天

》產前五天至產後二天間：新生兒週產期水痘(5-10 天)

　

◎先天性水痘症候群：

》四肢：四肢肢端發育不良、肌肉萎縮痲痺等

》眼睛：視網膜炎、白內障、視神經萎縮、小眼、眼振顫等

》皮膚：疤痕

》神經：小頭、腦皮質萎縮、抽筋、智障、神經控制失調

》其它：水腎、胃食道迴流、低出生体重(SGA)等

　

◎水痘常見併發症：

》漸進性水痘(Progressive)：高燒及新皮疹持續超過一週以上

》瀰漫性水痘(Disseminated)：侵犯多種器官

》出血性水痘(Hemorrhagic)：水泡內含血

》大泡性水痘(Bullous) : 金黃葡萄球菌感染

》肺炎：多成人及免疫不全病患，臨床與 X 光

》次發性皮膚細菌感染：多幼童 (S. aureus, GAS)；膿痂疹、蜂窩組織炎、丹毒(Erysipelas)、膿腫、淋巴腺炎、壞疽(Gangrene)

》散佈性血管內儗血(DIC)

》肝炎：多亞臨床性

》眼睛：結膜炎、角膜炎、眼瞼炎

》腸胃及腎泌道：腎炎、腎絲球炎、腸炎

》神經系統：腦膜炎、腦炎、腦炎、橫貫性脊隨炎、Guillain-Barre 症候群(出疹前或出疹後三週)

》其它：心肌炎、胰臟炎、壞死性脾臟炎、關節炎、睪丸炎、TEN 等

　

◎水痘-帶狀皰疹病毒感染的鑑別診斷：

天花(smallpox)、猴痘(Monkey pox)、皰疹病毒感染、肺炎黴漿菌感染、腸病毒感染(CXA)(手足口病)、蚊蟲叮咬、體蝨、疥瘡、膿痂疹、多型性紅斑(Erythema multiforme & SJS)、藥物疹、Dermatitis herpitiformis等

　

◎水痘的處理與治療：

感染控制以減少散佈：隔離(醫院)

個人衛生：剪指甲及皮膚清潔

止癢方法：冷水浴、calamine、抗組織銨

避免：服用阿斯匹靈(雷氏症)、出入公共場所、接觸低抵抗力病患等

抗病毒藥物：Ara-A、Acyclovir、famciclovir、foscarnet etc.

干擾素(Interferon)：免疫不全病患

被動免疫：早期接觸時(72 小時)VZIG, IVIG

抗微生物製劑：葡萄球菌、A群鏈球菌

主動免疫：水痘疫苗

　

◎Acyclovir 治療水痘的時機：

※建議使用病患：癌症病患、器官移植病患、使用高劑量類固醇、先天 T 細胞功能缺陷、愛滋病、周產期水痘(前5天至後2天間)、併發肺炎或腦炎等

※使用方式：應儘早使用、儘量靜脈注射給藥(滴一小時)

§成人及 <1歲：10 mg/kg/dose q8h

§>1歲：500 mg/m2/dose q8h

§治療時間：7 天或無新皮疹後二天

※可考慮使用：慢性皮膚病(異位性皮膚炎等)、慢性病(慢性肺疾、DM、間接使用低劑量類固醇等)、>12歲易感個體有明顯接觸時。

◎使用方式：儘早使用、口服給藥

§兒童：20 mg/kg/dose(Max.800 mg) qid

§成人：800 mg/dose 一天五次

§治療時間：5 天

　

◎VZIG(IVIG) 治療水痘的時機：

※建議使用病患：免疫缺陷的易感個體(癌症病患、器官移植病患等)、無抗体之孕婦、周產期水痘(前5天至後2天間)、早產兒(<28 weeks, <1000gm)、母親無抗体之住院早產兒

※使用方式：儘早於接觸後 96 小時內使用；肌肉注射給藥；

劑量為125 U(1 劑)/10 kg

　

◎減毒活性水痘疫苗的適用時機：

※建議適用時機：年齡介於 12 個月至 13 歲之無抗体易感個體施打乙劑；年齡大於 13 歲之無抗体易感個體施打兩劑(間隔四至八週)。

※使用禁忌：先天性免疫功能缺陷、惡血質；除緩和期之急性白血病(ALL)外之其它白血病、淋巴瘤或腫瘤；有症狀的愛滋病患(AIDS)；高劑量類固醇治療(> 2 mg/kg/d，超過一個月)；孕婦；21 天內有接觸水痘或帶狀皰疹病患；對新黴素過敏；急性疾病中；五個月內曾接受免疫球蛋白或血液製品治療；六週月內曾接受水楊酸(Salicylate)治療等。