急性細支氣管炎

(Acute Bronchiolitis)

臺中榮民總醫院小兒部 陳 伯 彥

一、前言：

冬天是嬰幼兒最容易罹患急性細支氣管炎的季節。據估計小於一歲的嬰幼兒約 10% 曾罹患此急性下呼吸道感染，而使其中約五分之一的病嬰需住院治療。其平均住院天數約四至五天。有關於其治療方式，至今仍有部份之爭議。比如說，何種是最可靠的評估急性細支氣管炎嚴重程度的方式？抗病毒藥物 Ribavirin 的效果如何？氣管舒張劑的療效如何？對於進食情況不佳之病嬰，是否該給予點滴注射或胃管餵食？何時需要加護治療？如何減少交叉感染？

　

二、流行病學﹝發生率﹞：

主要侵犯小於二歲之嬰幼兒(最多的是六個月左右之嬰幼兒)。擁擠、低社會階層、熱帶多雨季節及無或餵母奶少於一個月者較易罹患。一般感染後之潛伏期約四至六天；而病毒可於症狀出現前一、二天至症狀出現後一、二週之間傳佈，有時甚至可長至一個月。呼吸道融合病毒 (RSV) 可在污染之手上存活約半個小時，所以雖然其散佈主要是靠飛沫，不良之手部衛生也是造成其容易傳染之原因。

　

三、病因及致病機轉：

急性細支氣管炎通常起始於病毒進犯細支氣管的黏膜。其中以呼吸道融合病毒(RSV)為數最多(約70-85%)，其它如副流行性感冒病毒、流行性感冒病毒、腺病毒、鼻病毒及腮腺炎病毒等也有。雙重病毒感染或合併其它病源感染如 Chlamydia trachomatis， Mycoplasma pneumonia 等亦不少(約5-10%)。病毒快速的繁殖並造成纖毛細胞的破壞及非纖毛細胞的增生。於是細支氣管內的分泌物排除受阻，再加上分泌之增加和脫落及發炎的細胞；於是造成細支氣管的阻塞，氣泡塌陷以及肺部的過度充氣。細支氣管週圍呈現發炎細胞浸潤，黏膜下水腫及充血。偶而會合併有間質性肺炎。另外免疫之過度反應、RSV專一性抗體、組織氨、Leucotriene C4、ECP(Eosinophil cationic protein)、NCF(Neutrophil chemotactic factor)也都扮有部份角色。整個病程通常可持續約二至三週。由七及二十一血清型腺病毒引起者有時會造成持久的肺組織破壞-阻塞性細支氣管炎(Bronchiolitis Obliterans)。肺功能方面會造成通氣不暢，氣體交換受阻，肺內鬱氣及呼吸阻力增加，呼氣減少以及呼吸費力和耗氧量增加。通氣量減少的結果便易造成缺氧及二氧化碳的堆積。

　

四、臨床表癥：

早期通常先有三至五天的咳嗽、流鼻水、低度發燒；接著情況逐漸惡化；呼吸急促而吵雜、呼吸困難、胸肋凹陷、餵食困難等。有些病童可多次罹患此病；有些更可因此造成以後氣管的易敏感化─氣喘。

　

五、臨床診斷：

理學檢查可發現心跳及呼吸快速、鼻翼扇動、胸骨上及肋間肋下呼吸凹陷、胸廓凹陷及肝臟較大、高頻率之呼氣哨音及乾咳、嚴重者甚至會有發紺現象；大部份病童有發燒，少部份則可能有結膜炎、咽峽炎或中耳炎。患有慢性肺疾病、嚴重之神經缺陷、多種先天異常、先天性心臟病、免疫缺陷、早產兒及小於六周大之嬰兒有較高之危險性，所以需特別注意。

　

六、鑑別診斷：

有些疾病易與急性細支氣管炎混淆：如氣喘、肺炎、吸入性肺炎、先天性肺疾病(肺囊腫等)、異物吸入、纖維囊腫、先天性心臟病(TAPVR,VSD)、敗血症、嚴重之代謝性酸血症等。

　

七、輔助性的檢查：

通常這些檢查對於治療之選擇幫助不大，包括：

胸部放射線：可發現氣管壁增厚、肺門附近線狀浸潤增加(約 55%)、肺部充氣過度、橫膈變平，部份會有上肺葉塌陷或實質化之變化(約1/3)。

血球及電解質檢查：大多數正常(80%)，少部份會有低血鈉。

血液氣体分析：可顯示病情嚴重程度。

病毒鑑定：可由喉嚨培養或作血液病毒抗體檢查，查證是否為呼吸道融合病毒或其它之病毒感染所造成。

　

八、嚴重程度之評估：

由病嬰之臨床症狀、氣體分析以及經皮脈衝血氧計(Pulse oximeter)作評估。在使用經皮脈衝血氧計時應注意：感應器之施用是否正確，病嬰是否有貧血、低血壓及低體溫之情形，另外血氧飽和度過低(小於80%)時，這些都會造成判讀上的誤差。

　

九、治療：

良好的照顧包括：及早的認知和預防、治療可能之併發症：

水份：於食慾不振之幼兒可以點滴補充營部份營養及水份，但須注意水份過多會使氣管腫漲惡化。電解質也須注意保持均衡。

氧氣：可以頭罩或氧氣帳給予溫暖、微濕的氧氣，以保持血氧飽合度(SaO2)在 93%-95% 以上。

氣管舒張劑：雖然其其效果爭異仍頗多，但一般認為口服或噴氣式乙類支氣管舒張(如 Salbutamol, Ventolin 等)、Ipratropium bromide 等對於急性期仍有其效果在。但須注意噴氣給藥時之噴氣溫度，以免反而造成支氣管之更加窄縮。

Rivavirn：對於可能由 RSV 引起之嚴重感染者，如 PaO2<65mmHg，小於六週大之嬰兒，PaCO2 越來越高者，或一些高危險群如先天性心臟病、慢性肺病變(BPD,CLD,纖維囊腫)、早產兒(小於34週)及免疫缺陷者等，可考慮施用。(2,3)

類固醇：對於病毒性急性細支氣管炎，類固醇一般幫助有限；對住院日數、肺功能及臨床之改善不大。

抗生素：對於臨床上有合併或次發性細菌感染之顧慮，或同時有中耳炎時可考慮使用。

輔助性呼吸器：對於有反覆性呼吸暫停、呼吸窘迫、持續性血氧飽合度低下 (SaO2<85%)及漸進性酸血症 (PH<7.20) 者，可考慮使用。

麻醉鎮靜劑：對於煩燥不安之病童，在使用輔助性呼吸器時可給予，以減少可能之併發症並達到最佳之呼吸治療目的。

物理治療：拍背幫助排痰；但對嚴重之情形反而會刺激病童而加重病況。

　

十、預防：

預防勝於治療。均衡的營養、良好的衛生及洗手習慣、流行期儘量不要帶小朋友到公共場所等是最基本的。至於打病毒疫苗，目前並無有效結果。注射免疫球蛋白，因其含有高效價之中和性抗呼吸道融合病毒抗體，所以對於高危險群嬰兒，可嚐試之。

　

十一、預後：

急性細支氣管炎一般經適當照顧及治療後，大多很快恢復正常。但對免疫功能有缺陷、先天性心肺疾病患者、較小之嬰兒仍須格外注意其潛在之危險性。部份病嬰經感染後(尤其是呼吸道融合病毒)，以後發展成為氣喘的機會增高，尤其又經常暴露在吸二手煙及有空氣污染的環境下。對於這些嬰幼兒，經常的追蹤及給予父母家人適當的教育是必要的。

　

十二、參考文獻：

1.K Rakshi, JM Couriel. Management of acute bronchiolitis. Arch Dis Childhood 1994; 71:463-9.

2.PS Horst. Bronchiolitis. American Family Physician 1994; 49(6):1449-53.

3.HB Panitch, CW Callahan, DV Schidlow. Cronchiolitis in children. Clinics in Chest Medicine 1993; 14(4):715-31.