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臺中榮民總醫院 護理部
醫療倫理觀點及分享討論記錄單【議題24】

討論日期:101.03.05101.03.31
一、情況:一位15歲病人因車禍住院,急性期過後因父母均需工作,請其阿姨在旁協助照顧,某日該病人意識改變需急作C-T,聯絡其父母,表示目前無法前來,同意書請阿姨填寫

二、面對此一情況,醫療團隊應如何處理?
(一)尊重家屬要求,您會面臨的問題及您的考量為何?
1.病人不具行為能力,故任何醫療決定,須與法定代理人及家屬溝通後,做出對病人最佳   的決定,以行善及不傷害原則為第一考量。目前病人是危急狀況下,電話聯絡其父母,父母已同意並委託阿姨(屬於三等親範圍)簽立同意書,應以治療為目標,在病人父母給予權力和法律效力下,阿姨仍可以填寫同意書,讓病人完成電腦斷層檢查,以避免延誤治療。
2.父母親工作中無法前來,醫師應該電話詳細告知父母病情的變化及使其全面了解檢查之目的、可能的預後及過程中的危險性,父母親同意後簽署同意書再以傳真方式將同意書回傳來醫院。
3.考量若送檢查過程或檢查過程中若發生病情改變甚至影響生命危險,家屬是否會責怪醫療人員或是填寫同意書的阿姨?

(二)依最近親屬範圍替代意願的先後次序,阿姨是否具有填寫檢查同意書之法律效應??
孩童的阿姨是三親等旁系血親,父母同意將決定權交給阿姨,故具有填寫檢查同意書之法律效應。
(三)該病人是未成年狀態,必須考量那些??
1.<民法>第十三條復規定:「滿七歲以上之未成年人,有限制行為能力。」,依據法律規定,兒童不具有醫療上的「決定能力」,做任何醫療決定,均須法定代理人的同意。
2.考量意識改變,需急作C-T確立病情改變,在未成年無法定代理人或無親屬或無法立即連絡上法定代理人,在醫療行善與不傷害原則下,主治醫師可在同意書上簽名並註明情況,得以先行檢查,給病人適時適切的治療。
3.未成年者病人在法律上應由父母或法定代理人,簽署法律文件或由父母填寫醫療代理人為床旁照顧者(阿姨),並以電腦scan或傳真機傳送至單位。
4.建議於病人入院時告知並完整填寫「醫療指定代理人」資料,以利後續醫療行為執行之授權事宜。

三、個人的觀點及認為最適切的做法
(一)適切的觀念、看法
1.要進行侵入性檢查或治療,必須由醫生向父母、親屬…等說明解釋,並完整填寫同意書  書面作業程序。
2.因父母不克前來填寫檢查同意書而耽誤病人執行醫療措施時機,基於「行善及不傷害原則」,醫療團隊須做出對病人最佳的利益決定,對於無能力的病人施行緊急治療在法律上是具有正當理由的。
3.尊重家屬的要求,可讓阿姨填寫同意書,但應先確定法定代理人的父母親是否已經對於疾病、檢查的作用與副作用有詳細的了解。
4.阿姨屬三等親旁系親屬,可以填寫,但是必須與父母先確認無誤,結果是一致的。若具有父親及母親填寫的委託書,應更加完善。
5.依據法律規定,病人未成年,在法律上是不具行為能力,對於任何醫療決定,均須與法定代理人同意。病人因意識改變需急做電腦斷層檢查,父母為法定代理人,在醫療團隊盡到告知說明後,在病人父母給予權力和法律效力下,請病人之阿姨代為填寫同意書,阿姨在法律上為三等親,故具有填寫檢查同意書之法律效應。
6.尊重家屬要求由阿姨填寫檢查同意書並陪同檢查,醫師在重大的醫療決策上需將可能面臨的情況及應注意之事項及可能會發生的醫療事故以電話向父母親及當面跟阿姨說明清楚並記載於病歷及護理紀錄上,請家屬(代理人)簽名,取得同意後,再行CT檢查。也請父母親仍要盡快到醫院,因若行CT檢查結果如果有問題須進一步處理時家屬(父母親)仍要來醫院做醫療決定,及請其補簽名於病歷及同意書上。(行善與不傷害原則)
(二)待討論的觀念、看法
1.現今社會型態在床旁照顧者常為外傭、看護,在醫療院所面臨病人意識不清、未成年或是無決策能力時,最近親屬常在病人病情變化當時未陪伴在旁或是即時簽署檢查或治療同意書,對此狀況常會衍生多醫療糾紛;因此知道何種文件(以電話解釋獲得同意於事後補簽同意書或是傳真方式或事先填妥醫療代理人)是具有法律效力,對於臨床人員是需要的!
2.以專業考量下行電腦斷層為緊急處置,站在阿姨的立場而言,倘若阿姨因擔心而不願簽同意書呢?父母的委託對阿姨是沉重的負擔。此時醫療團隊應先瞭解阿姨的擔憂並給予適當的解釋。
3.臨床上類似案例層出不窮,對於病情突然改變,病人喪失意識或未成年無自主決定權,經過醫療人員向家屬解釋病情後,卻找不到家屬做決定,可尋求社工協助,或醫院能訂定授權機制或直系家屬親筆傳真信件等等視同同意書,繼續執行該做之檢查及治療,以保障病人就醫權利。

四、總結

(一)當病人未成年時,其任何醫療決定,須與法定代理人及家屬溝通後,做出對病人最佳的決定,以不傷害原則為第一考量。【行善與不傷害原則】
(二)考量病人最大利益,在專業判斷下,還要顧及法律層面。尊重家屬的要求及需求,仍須遵守法令,法律上規定最近範圍替代意願的先後順序,阿姨為三等親,在病人父母給予權力和法律效力下,阿姨仍可以填寫同意書。了解法律上親屬順位可提供臨床人員有彈性的空間可運用。【行善與不傷害原則】
(三)醫師應向其家屬解釋病人現況及預後,讓家屬知道接受檢查的重要性,做出對病人最有利之決定,在取得共識後授權給阿姨代為簽署同意書。【知情同意】
(四)現今社會型態多為雙薪家庭,在床旁照顧者多為看護或外傭,所以在入院時,應先了解住院期間的主要照顧者是誰?請監護人填寫醫療指定代理人,並確認是否主要照顧者列入醫療指定代理人之一。【尊重自主原則】
(五)經過倫理議題的腦力激盪與薰陶,討論內容愈來愈多面化,除了護理人員外,參與的臨床專業人員類別也逐漸增多,透過每一次的案例討論,帶領我們從不同角度去看事情。

 

臺中榮民總醫院 護理部 醫療倫理討論議題24(成果分析)

  1. 討論日期:101.03.05101.03.31
  2. 回收:40 份
  3. 會議種類:▓病房團隊會議:16 場 ▓病房會議:12

         ▓晨會: 24 場▓個案討論會: 12 場。

  1. 參加討論人數共:844人:▓護理人員:646位 ▓醫師:78
    ▓其他人員:120 位。

情境說明

情況:一位15歲病人因車禍住院,急性期過後因父母均需工作,請其阿姨在旁協助照顧,某日該病人意識改變需急作C-T,聯絡其父母,表示目前無法前來,同意書請阿姨填寫

問題

問題一:面對此一情況,醫療團隊應如何處理?
1.尊重家屬要求,您會面臨的問題及您的考量為何?
2.依最近親屬範圍替代意願的先後次序,阿姨是否具有填寫檢查同意書之法律效應??
3.該病人是未成年狀態,必須考量那些??

請依100.09.10新修訂之臨床倫理四象限思考

醫療之適應性:行善與不傷害原則

病人偏好:尊重與自主原則

1.病人主要醫療問題為車禍受傷,頭部外傷是意外傷害死亡最重要的原因,而意外傷害死亡是臺灣十大死因的第四位,尤其在四十歲以下更是第一位。急性期已過,但目前因意識改變,為緊急及急性的問題,為確定診斷經醫師評估須急做CT。病人面臨意識改變,首當務急的是,確立病情改變原因,才能搶救生命,將傷害降到最低。(30)
2.治療的目標為需先進行檢查找出意識改變原因。在問題確立後,才能做為進一步治療的依據,挽救病人之生命。(18)因此:
(1)醫療人員除了評估臨床症狀外,仍須有醫療影像檢查才能確認病情改變主因,即早確立問題,即早治療,以增加治癒成功率。(2)
(2)立即安排腦部電腦斷層檢查是基於行善原則,對於病人是有益的,藉由檢查,可幫助醫師做出精確的診斷,並提供進一步醫療措施方向,若無立即處理,可能會造成病情急速惡化。(2)
(3)接受治療是希望能回到正常生活的願景,儘快接受檢查、找出原因並馬上結決問題,避免病情惡化,造成二次傷害。(12)
3.若病情需要則此檢查則有其適應性,若延誤或不做檢查,則可能危及生命造成不可逆傷害,違反不傷害原則。(9)
醫護人員在面臨此等情境,應提供足夠的解釋評估病人是否對顯影劑過敏或者有氣喘、心臟病、腎臟病及甲狀腺方面等疾病。(11)
4.急性意識改變最主要的檢查為腦部CT,可明確了解是否因顱內出血或是其他因素導致意識改變。(18)
5.病人能受惠於醫療或護理照護,病人並非癌症或不可治癒疾病發生,身為醫護團隊一份子,都有義務維護病人安全,避免因突來的病因造成永久性傷害,雖然車禍急性期已過,針對病人基本生命徵象,醫護同仁仍會密切監測及注意意識變化,在突然意識改變,仍會啟動急救系統,將傷害降低。(5)

1.病人已意識改變無法得知及理解治療的風險和好處,但以電話聯絡通知家屬(父母親)解釋病情需執行CT的過程及風險。(24)
2.病人的心智狀態及年齡未滿18歲法律上是不具備行為能力(14)。情境中醫師已告知父母接受治療的優點與風險,簽暑同意書,第一順位是父母或監護人;第二順位是配偶 ,第三順位是祖父母或3等旁系血親(阿姨),阿姨為三等旁系血親可填寫檢查同意書。(19)
3.病人無行為能力,也無法表達治療意願及偏好(7)。幫兒童進行治療,須先獲得法定代理人之同意為基本原則。(14)
4.未提及病人是否表達過其意願(3)。但必須和法定代理人及籤署同意書之人解釋做檢查的原因及風險。(8)
5.其父母親為法定代理人,由法定代理人做抉擇,可為病人做出最佳決定。(26)
6.面對父母因工作緣故而無法趕來醫院,醫師可以救人為前提,尊重家屬要求,由其阿姨代簽同意書,但醫師應盡說明義務,電話告知父母接受治療的目的與風險,取得共識後做對病人最有利之決定。(17)
6.此病人無行為能力且意識改變,病人的醫療處置(包含檢查及治療)應向其監護人(父母)說明清楚,並尊重其決定權。(8)
7.醫療處置本著尊重及自主原則,有告知病人及家屬醫療的處置與風險,並在其理解的情況下接受治療。(10)
8.同意書最好由父親或母親填寫,若二人無法前來,醫生最好以電話方式做告知說明,若其父母授權阿姨代寫,我們必須於紀錄中說明。(16)

生活品質:行善、不傷害與自主原則

其他脈絡情境特徵:守信與公正原則

1.接受電腦斷層是希望可確立診斷後,處置與解決病人現階段問題,回到正常生活的願景,因此因儘快接受檢查、找出原因並馬上解決問題,避免病情惡化,造成二次傷害(23)。
2.未提及病人是否表達其生活品質是不符合其心願(4)。
3.提供照顧者未對病人生活品質的評估因成見而有偏頗。阿姨為三等親家屬,符合醫療處置決策者,故對病人的生活品質無直接有成見或偏頗。(3)
4.為病人生命安全,醫療院所得以延續生命為首要,即使無最近親屬,仍應給必要的處置。(1)
5.做CT來判別其意識改變之原因,再來提供治療,其維持延續生命,病人才15歲,其身體狀況,未提及有任何長期疾病,所以能在醫療團隊治療照顧下,是有被期待延續生命。(4)
6.以病人目前或未來的狀況判斷,應積極接受檢查,不應耽誤治療,予找出病因,予最佳照護。(12)。
7.無放棄維生治療的計畫或理由。(4)
8.無自殺的法律與倫理的立場。(1)

1.無專業、專業間及商業上的利益。(5)
2.無臨床人員與病人之外的一方(如家屬)關注治療決定。(3)
3.對病人的守密無因法定或第三者的利益會有所限制。(3)
4.無經濟因素造成臨床決策上利益衝突。(3)
(1)了解父母是否有經濟上問題,而在病人病情有變化時無法前來,故可會診社工評估是否需給予經濟上協助,如評估有家庭經濟因素影響家屬醫療決定,可以請社工師介入協助,尋求社會救助或其他支援。 (5)
(2)病人如有保險應以合法且不影響醫療處置的狀況下,協助家屬取得保險給付。(5)
5.此病人為未成年狀態,無健康資源分配不足影響臨床決定的問題。(6)
6.無宗教的問題影響臨床決定。(7)
7.提供病人緊急醫療處置的同時仍應遵守各項法令。(6)
(1)病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人或關係人簽具。(16)
(2)未成年人的法定代理人,第一順位為父母親,第二順位為未成年人的祖父母,第三順位為未成年人的兄弟姊妹,接著才輪到三等親直系旁系伯叔舅姨等,所以此個案,關鍵點在阿姨,填同意書應該是有法律效應。根據醫療法第64項第一條,醫療機構實施手術,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。(9)
(3)父母及委託之阿姨在面臨的醫療決定時恐有不同之意見,在處置上可能會產生不同的治療方針或意見,此時應讓兩造充分了解病人病情及可能之醫療處置,在雙方取得共識及醫療決定後,再由阿姨代為簽署同意書。(3)
(5)尊重家屬的決定,家屬已經表達由阿姨代塡。遵守守信與公正原則提供醫療照護。(11)
(6)目前父母指定的醫療決策代理人為阿姨,若日後有問題,須由父母親自行承擔。(1)
8.無臨床研究與教育會影響臨床決定。(5)
9.無公共衛生與公共安全會影響臨床決定。(4)
10.無組織與機構(醫院)之利益衝突會影響臨床決定與病人福祉。(3)

精進作為
(您可參考的做法)

1.未成年狀態,須由法定代理人進行醫療決策,需要評估其法定代理人是否能以病人最佳決定進行醫療決策【尊重自主原則】。(20)

2.病人入院時,所填寫的醫療指定代理人之意願書具有法律效應,應該填寫清楚;尤其當父母無法至病床邊照顧,於入院時簽屬醫療委託書或是醫療指定代理人同意書,以備緊急情況時的處置【知情同意、尊重自主原則】。(21)

3.醫師必須對父母及阿姨說明病情變化及行腦部斷層掃描檢查之目的及可能風險,確認過去病史及藥物過敏史等;面對意識變化危及生命需急作檢查,是無法再等待,所以尊重父母親決定,由阿姨填寫同意書,但希望父母親下班後能再來補填完整。【尊重自主、不傷害原則】

4.依據醫療法第64條規定,醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明,並經其同意,簽具同意書後,始得為之(但情況緊急者,不在此限)。而同意書之簽具,病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。(14)

5.在電話中向法定代理人解釋病人疾病變化並確認父母同意此項檢查由阿姨簽立同意書,醫師需於病歷記錄上註明,護理記錄上需清楚呈現連繫結果,以免造成日後的糾紛。【知情同意】(21)

6.將父母電話中因忙碌無法至醫院而將醫療決策代理人目前交由阿姨決定之對話錄音存證,保障護病之間的安全性。 

7.尊重家屬的要求,可由阿姨填寫檢查同意書,但應先確定法定代理人是否已經對於疾病、檢查的作用與副作用有了詳細的了解,面對檢查完成後的診斷以及需要手術的治療計畫,阿姨是否被充分授權? (6)

8.電腦斷層為診斷工具,重要的是之後的處置是否牽涉侵入性治療,故除檢查之同意問題外,應要求父母其一儘速到院,以備進一步的醫療決定。【尊重自主、不傷害原則】(18)

9.了解父母親無法前來之原因,評估家庭是否有經濟困難或家屬有醫療決策困難或醫療適應困難等情境,應儘早會診社工,早期介入,以了解病家之家庭結構、家庭功能及家庭動力等影響醫療決策之決定性因素,提升醫療處置的立即性及有效性。【公正原則】(9)

10.護理部在職教育課程可多加入倫理議題討論,以提升護理人員醫療倫理的觀   點,並能實際運用於臨床工作上。【行善與不傷害原則】(4)

 

 

資料整理者:歐香縫、陳孟君 業務革新組:林麗珠  執行秘書: 盧小玨  主任委員: 林麗英  



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